周手術期の関連図をわかりやすく解説！看護診断と優先度もバッチリ！

こんにちは！ねこ太🐈です。

看護学校では、演習はもちろん、急性期実習で必ず一度は手術を受ける患者さんを受け持ったりしますよね。

でも、手術や麻酔が患者さんにどのような影響を与えるのか‥かなり複雑で分かりにくかったしますよね！？

わたしは、学生時代に胃がんの患者さんを受け持たせて頂きましたが、分からないことも多くて、正直すごく苦しかったです‥(￣∇￣|||)

臨床では長く手術室や急性期病棟で働いてきましたが、そんな事もあって改めて振り返って学び直してみることとしました。

なので‥今回は周手術期における看護について、『直腸がん』を例に『関連図』を用いて一緒に学んでいきます！

『胃がん』『肝臓がん』などの他の消化器疾患の手術はもちろん、脳神経外科や整形外科、泌尿器科、産婦人科など‥『全身麻酔』や『手術』といった点では共通する部分もあります。

ここで学んだ『関連図』を活用して、応用させていってくださいね！

実際に、わたしが書いた周手術期（直腸がん）の『関連図』をお見せしながら、関連図の書き方もわかりやすく解説していきたいと思います！ヾ(≧∇≦*)/　

　

　

脳梗塞の病態関連図はコレ！

わたしが書いた『周手術期（直腸がん）』の『関連図』をまずご紹介しますね！

本来はもっと細かく書きたかったのですが、矢印が引けなかったり、書くスペースが足りず‥省かれている部分が多いことをご了承ください。 m(_ _)m

この後の各部分の説明の中で補足していきますね！(≧◡≦)

周手術期大腸がん（関連図）

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↑画像の下部にある『拡大・縮小』ボタンで画像の大きさも調節できますので、見やすい形でご覧くださいね。

看護学生さんや看護師さんが学習するために参考資料として使うことは可能ですので、プリントアウト等して、ご活用いただいても大丈夫ですよ♪

次に直腸がんの病態関連図の各部分の書き方について、解説していきますね～！

　

直腸がんの関連図の書き方を解説！

病態関連図の基本的な書き方が「ちょっとよく分からないかも‥」という方は、以下の記事に、わかりやすくまとめましたので、ご覧くださいね！
⇒「うまく書けない人必見】関連図のうまい書き方のコツをわかりやすく解説！」

直腸がんの原因

まず、どんな疾患にしても、その病気の原因を知っておくって大事です！

なぜなのか…！？

では、まず直腸がんの原因・誘因について、理解していきましょう。

まず直腸がんの原因・誘因ですが、主に５つはザックリとでよいので覚えておきましょう！

始めの４つは生活習慣に関することです。

多くの消化器系の『がん』がそうですが‥直腸がんも遺伝的な要因だけでなく、生活習慣が関係している疾患です。

生活習慣の内容としては、『お酒』や『タバコ』は多くのがんに共通する部分ですね！

直腸がんの特徴としては、食生活の欧米化による『高脂肪食』『食物繊維の不足』です。

『高脂肪食』によって腸内で発がん物質（二次胆汁酸など）が作られてしまいます。

またそこに『食物繊維の不足』が不足すると‥どうなるか？

また実は‥食物繊維には発がん物質である二次胆汁酸の生成を抑える働きがあります。

なので、ダブルで直腸がんの予防につながる訳です。

　

直腸がんの発病～生活への影響まで

ここで１つ大事なことは、「術前の状態・状況」が術後にどのような影響を与えるかを明らかにすることです。

ぜひそのことを意識しながら術前の関連図を一緒に考えていきましょう！

直腸がんの症状

直腸がんの主な症状は２つです。

まず、『消化管出血』ですが、がん細胞は正常な細胞を押しのけて増殖するため、毛細血管などにも食い込んでいき、出血が起こりやすくなります。

がんが小さいうちは、眼に見えないレベルの出血なので、便潜血検査などでないと分かりません。

そして、眼に見えるレベルになると便に血液が付着したような‥いわゆる『血便』になります。

さらに悪化して出血量が多くなると血液のみが出てくる『下血』となる訳です。

直腸がんに限らず消化管のがんの患者さんが手術を受けるために入院してきた際に、なかにはすでに『貧血』が進行していてHb10前後くらいまで低下している患者さんも結構いたりします。

便秘については、大腸がんが大きくなると内腔が狭くなるため、便が通過障害を起こして便秘になりやすいのはイメージがつきやすいかもしれません。

下痢になるのはなぜかというと‥便が通過障害を起こすことで腸の蠕動運動が激しくなり、また腸液の分泌も活発になるため、下痢になります。 

　

直腸がん患者の心理

急性期実習では、患者さんの身体面を捉えることがとても大切です。

でも‥それだけでは十分な看護とは言えません。

患者さんの『心』にも目を向けていくと、どう関わっていけばいいかも見えてきて、看護の幅もどんどん広がっていきます。

患者さんが抱く思いは千差万別ですが、考えることって意外と共通する部分も多かったりします。

もし自分だったら、どんな気持ちになるか考えてみましょう！

わたしが作成した関連図には「再発リスク」「合併症リスク」による不安しか挙げていませんが、他にもありそうですね。

患者さんはどんな思いなのか‥アンテナを張って‥患者さんの不安を捉えていきましょう！

そして関連図にも反映していきましょうね♪

　

術前の情報から術後合併症のリスクを考える

他にも患者さんはCT検査などをしてがんの転移がないか調べたりしています。

それによって、手術の前後に化学療法や放射線療法をするのかなど治療方針も決まります。

また手術に向けて血液検査の他にも、心電図や胸部レントゲン、呼吸機能検査などを行っています。

身体の準備状態が分かると‥手術後の合併症のリスクのアセスメントもできるので、大切にしていきましょう！

今回の関連図の中では、Aさんは既往歴として高血圧がありました。

手術後にどういった影響がありそうか‥。

他にも既往に脳梗塞や心筋梗塞などがあって、抗凝固剤や抗血小板薬を内服していたりする人もいます。

その場合は、薬によって何日前に服薬を止める指示が医師から事前に出されて患者さんに伝えられているので、きちんと中止しているか確認が大事になってきます。

検査データでもPTやAPTTなど凝固系のデータをチェックしておきましょう！

内服を止めたとしても「術後は出血しやすいかもしれない‥」と考えて注意していきましょう！

また疾患以外にも、患者さんの性格傾向なども捉えて術後に影響を与えるものはないかアセスメントする視点も大切です。

　　

　

　

手術後の合併症と看護診断

では、いよいよ手術後の看護について考えていきます！

合併症と看護診断を合わせて順番にみていきましょう。

　

術後出血⇒『出血リスク状態』

出血については、手術で身体を切っているので当然かもしれません。

ただ手術によって出血が多い手術もあれば、ほとんどない手術もあります。

出血量については術式よっても、状況によっても違いますが、感覚的なものとしてザックリとした目安をお伝えします。（以下は病院のHP等から調べたデータです）

また患者さんの状態によって、出血量も変わりますので、以下の点は理解しておくとよいです。

①の「血圧」に関しては、既往歴に高血圧があって、術前の血圧コントロールが悪かったりすると術後も乱高下しやすく、出血量が多くなる傾向があります。

②の「凝固機能」についても、術前の抗凝固剤・抗血小板薬の内服もそうですが、肝機能低下している人も出血傾向が見られます‥。

『肝臓の機能』について、ちょっと復習したいという方は以下の記事も参考にしてください。
肝臓の機能を一目でわかるように表にまとめています♪
⇒【ねこ太の看護師国家試験勉強】肝臓の解剖生理をバッチリ克服！

③の「炎症・癒着」については、炎症が強いと周囲の組織と癒着（くっついている）してしまい、電気メスで切離していく際に、どうしても小さな血管などからじわじわと出血していきます。

また過去に開腹手術歴がある人は、お腹の中で臓器が癒着しています。

なので、開腹術を受けたことがある人は、初めて開腹術を受ける人よりも出血が多くなると覚えておきましょう！

④「その他」については、「がんがどのくらい浸潤しているのか」「リンパ節に転移があるのか」などによって切る量が変わってくるため、出血量も違ってきます。

他には手術で使用する医療機械によっても変わってきますが‥そこまでは分からなくてもOKです。

　

呼吸器合併症⇒『非効果的気道浄化』

全身麻酔で手術をする場合は、必ずといっていいほど出てくるのが、「呼吸器合併症」の問題です。

具体的には何かというと、「低酸素血症」「無気肺」「肺炎」です。

要因については以下のようなものがあります。

細かいことを言えば、他にもありますが、この主要な部分をしっかり押えておけば十分です！

気道分泌物が多くなる要因として喫煙があります。

なので、喫煙している場合は、なるべく早く止めた方がよい訳です。

一般的には術前３週間前からの禁煙が推奨されています。

また呼吸筋のある腹部や胸部の手術では、呼吸をする度に創部が引っ張られて痛みが出るため、呼吸が浅くなりやすいですね。

鎮痛剤については、ペンタジンや麻薬などのオピオイド系の鎮痛座は呼吸抑制を起こすものがあるので、注意が必要です。

　

ワンポイントアドバイス　「非効果的気道浄化」「非効果的呼吸機能リスク状態」

「非効果的気道浄化」と「非効果的呼吸機能リスク状態」‥どちらの看護診断を用いればいいのか迷いますよね。

実は他にも‥似たような診断に「非効果的呼吸パターン」「ガス交換障害」などの診断もあります。

看護診断ハンドブックをみて頂くと分かるように、「非効果的呼吸機能リスク状態」は他の３つの診断の上位診断です。

「非効果的呼吸機能リスク状態」は下位である３つの看護診断を含んでいるので、限定できない場合はこちらの診断を用いた方がよいです。

一般的に手術後は喀痰の分泌が問題になることが多いので、そこに焦点を当てて「非効果的気道浄化」を立案します。

しかし、もともと既往に呼吸器疾患がある場合などは、喀痰だけの問題ではなくなります。

なので「非効果的呼吸機能リスク状態」を立案して広く合併症の予防や早期発見に努めていくという考え方もあります。

　

ワンポイントアドバイス　「全身麻酔薬による影響」

ときどき術後１日目以降の呼吸器合併症（看護診断）の関連因子に「全身麻酔薬による呼吸抑制」を入れている人を見かけたりしますが、それは基本的には考えにくいです。

通常、全身麻酔薬は揮発性のガスタイプのものが使われます。

これは肺で換気をする度に、自然と身体から抜けていきますので、翌日まで残って影響を与えているとは考えにくいと言えます。

　

　

疼痛⇒『急性疼痛』

疼痛は創の治癒と共に時間経過に従って徐々に軽減していきます。

特に痛みの強い時期は術後24時間もしくは術後2～3日と書かれている文献が多いです。

開腹手術ではよく硬膜外麻酔が併用され、術後も硬膜外から麻薬と局所麻酔薬が少量ずつ注入されていきます。

　

　

術後の痛みが強い２～３日間を想定して、硬膜外麻酔（通称：エピ）も3日間挿入されることが多いです。

ただ硬膜外麻酔によって血圧が低下したり、麻薬も入っているので副作用として「嘔気・嘔吐」が見られたりすることがあります。

そういった場合は一時ロック（投与中断）して別の「アセトアミノフェン」や「NSAIDs」を使ったりもします。

　

深部静脈血栓症⇒『RC:深部静脈血栓症』

深部静脈血栓症（DVT：Deep Vein Thrombosis）は術中からリスクがあります。

リスク因子としては、沢山ありますが、周手術期ということからは、以下の点を注意してみていきましょう！

この４つの中で、「肥満」と「凝固能の亢進」はある意味仕方ない部分があります。

「肥満」については入院してきた時点で分かっているので、リスクが高いと評価をして対策を考えていきます。

ちなみに‥肥満度についてはBMIを参考にしていきますよ。

「凝固能の亢進」は手術をしたことで、出血を止めようとして起こる身体の防御反応です。

一般的には、手術後２～３日で落ち着いてきますよ。

そして、わたし達が介入できるのは残りの２つ「長時間の不動、下肢の屈曲肢位」「脱水」です。

「長時間の不動、下肢の屈曲肢位」については、手術中は難しいですので、弾性ストッキングや間欠的空気圧迫装置を装着します。

術直後から翌日の朝まではだいたい床上安静の指示が出されますので、その間も同様につけておくことになります。

臥床している間は下肢も動かしにくいですが、下肢の運動を促すなどして、血液の循環をよくしておくなども援助も大切ですね！

術後１日目は初回離床となります。

ホーマンズ徴候などを確認して、深部静脈血栓症が疑われるようであれば、離床はせずに医師に報告しましょう！

最後に「脱水」については、血液がドロドロになっている状態をイメージしておくとよいと思います。

そうすると、血液の流れが滞りやすくなります。

手術後は出血もそうですが、身体の中でサードスペースに水が貯留してしまい、循環血液量が減るため、いわゆる「血管内脱水」という状態になりやすいです。

一応、点滴で補液をしていますので、実際には大きな問題はないですが‥

「血圧が低い」「尿量が少ない」といった場合は脱水（循環血液量減少）になっている可能性もありますので、注意していきましょう！

　

イレウス⇒『消化管機能障害リスク状態』

イレウスには４つの種類があります。

この中で、手術後に起こりやすいものは‥「麻痺性イレウス」と「閉塞性イレウス」の２つです。

手術後は全身麻酔薬の作用によって腸管の蠕動運動は抑制されます。

また開腹することで腸管が空気に触れたり、腸管操作（腸を触ったり切ったりする）によって、さらに腸管の蠕動運動は抑制されます。

一般的には‥術後72時間までは生理的な範囲とされ、「生理的イレウス」と呼ばれます。

しかし72時間を超えても動かないと‥「麻痺性イレウス」と呼ばれます。

閉塞性イレウスについては、癒着や吻合部の狭窄が原因となることが多いですが‥これは一生付きまとうリスクとなります。

以上のことから、イレウスを起こしやすい要因としては以下のようなことを考えておくとよいでしょう！

　

　

　

縫合不全⇒『RC：縫合不全』

「縫合不全」は縫った所が上手く治癒せずに離開してしまうことです。

「縫合不全」というと目に見える皮膚表面の創部を連想するかもしれませんが、吻合部などの体内の縫合不全も含みます！

また縫合不全の原因は以下のようになっています。

肥満の人は、皮下などの脂肪組織が多いですが、組織への血流が悪いことが原因と言われています。

そのため、創が癒合せず、手術後数日してから皮下の脂肪が壊死して溶けだしてくることがあります。

ステロイド薬の正体は‥副腎の束状層から分泌されるコルチゾールです。
※副腎の他のホルモンや覚え方についてはこちらの記事の問題解法の解説に載せておりますので、良かったらご参照くださいね♪
⇒【ねこ太の看護師国家試験勉強】腎臓の解剖生理 バッチリ克服！

コルチゾールは糖新生を促して血糖値を上昇させるホルモンです。

つまり、たんぱく質や脂肪を分解する方向に働くので、同化ではなく異化作用が強い訳です。

そのため、傷を治すためのコラーゲンの合成や肉芽形成ができず、創傷治癒を遅らせてしまいます。

基本的に、糖尿病も同じように異化亢進に働きますので、同じ様に考えます。

他の「低栄養」「貧血」「低酸素血症」「ショック」などは縫合部の組織に十分な栄養や酸素を送り届けられないので、当然傷の治りが悪くなります。

これは全身的な要因が局所に影響を与えていると考えると分かりやすいですね。

（局所的な要因）の１つに吻合部の緊張とありますが、これは主に術式などによるものです。

食道の手術では再建に胃を切って伸ばしたりしますが、長さが十分に足りないとひっぱられてしまい、縫合不全を起こしやすくなってしまいます。

　

ワンポイントアドバイス　「創傷治癒過程」を押える

「縫合不全」を理解するためには、「創傷治癒過程」を理解しておくとスムーズに入ってきます。

第１段階は「炎症期」で、炎症が活発な時期（術直後～4日目）です。

第２段階は「増殖期」で、肉芽組織が増殖してくる時期（術後4日目～3週間）です。

　

第３段階は「成熟期」で、コラーゲン組織が成熟して瘢痕となる時期（術後3週間～数か月）です。

　

ワンポイントアドバイス　「感染リスク状態」との関連性

縫合不全の原因の１つに「感染」があります。

また逆に「縫合不全」を起こすと、そこから感染を起こしてしまうリスクもあります。

つまり、この２つの問題は相互に関連し合っています。

また実際に看護師が行う観察や援助内容も重なる部分が大きいため、２つの看護問題を統合して援助していくことが多いです。

基本的には、次に紹介する「感染リスク状態」の方が広い概念ですので、「縫合不全」を「感染リスク状態」に含めて看護計画を立案していきます。

　

感染⇒『感染リスク状態』

実際に創部感染の好発時期については以下のようになっています。

術後２～３日目に感染徴候として現れてきます。

感染の部位は創部以外にも考えなければいけない部位は複数あります。

ドレーンについては3タイプありますが、どれも逆行性感染に注意が必要です。

　

不健康な生活習慣⇒「健康管理促進準備状態」

合併症ではないので、好発時期はありませんが‥患者さんに「いつ」「どんなこと」を指導していくのかでしょうか？

退院指導するタイミング

手術前に退院指導をされても、患者さんにとってはそれ所ではないですよね。

なので‥基本的には手術後に行います。

また出血して血圧が低かったり、酸素をしていたり、痛みが強かったりする手術直後も不適切です。

　

退院指導の進め方

患者さんがどんなことを知りたいのか、話をして話題が出たタイミングで行っていくのがベストです。

でも、タイミングを見計らっていたら、退院日になってしまった‥なんてことがないように、先も見据えていきましょう！

なので、よくコミュニケーションを取ること、そして細目（こまめ）に行うことが大切です。

　

退院指導の内容

指導内容については、大きく３点を意識していきましょう。

そして、患者さんとのコミュニケーションを通して、生活背景を捉えながら行っていくことが大切です。

例えば、イレウスについての注意点を説明する場合を考えてみます。

退院後の食事内容として食物繊維の多い食品はよく煮たりして柔らかく調理するように伝えたとします。

でも、その人が全く自宅では調理せず、お弁当ばかり食べている人だったら‥どうでしょう？

　

　

　

その他の術後合併症と看護診断

今まで紹介してきたものは、基本的には看護診断を挙げた方がよいものです。

ここからは、状況によって挙げた方がよいものをいくつか紹介していきますね！

その他①　術後せん妄⇒『慢性混乱』

せん妄のリスク因子が高い場合は、看護診断を挙げていくことも考える必要があります。

せん妄のリスク因子は以下になります。

　

その他②　「ボディーイメージの変調」

これも特別‥好発時期がある訳ではありません。

ボディイメージの問題については、皮膚の創やストーマなどの見た目の問題だけではありません。

機能を喪失することも本人にとってのボディーイメージの１つです。

　

その他①「皮膚統合性障害リスク状態」

好発時期も一概にはいえませんが、一般的にリスクが高い時期は術直後から翌日までと考えてよいでしょう。

特に気を付けていくべき点は‥。

手術直後は、傾眠傾向や疼痛またドレーンなどがあることでベッド上での体動が困難となります。

また患者さんの身体にはドレーンやモニター、点滴、間欠的空気圧迫装置などがつながっているため、ルートやコード類が皮膚に長時間当たって褥瘡となることもあります。

さらに硬膜外麻酔が入っていることで‥創部はもちろん仙骨部が圧迫されても痛みを感じにくくなっていることも要因となります。

他に、ストーマ造設など術式によっては、皮膚障害を起こしやすい場合もあるため、要注意です。

患者自身の要因として、手術によって貧血や低酸素血症がある場合なども褥瘡のリスク因子となります。

　　

看護診断の優先度の考え方

術後は回復過程によって、看護診断の優先度もどんどん変化していきます！

なので、患者さんの状態をしっかり捉えて、優先度を考えていきましょう。

　

優先順位〈術当日〉

参考までに‥術当日の看護診断の優先順位を出してみました。

　当然のことながら、患者さんの状態や状況によっては順位は変わりますので、あくまで‥目安だと思ってください。

手術によって出血をしていたり、麻酔によって呼吸状態も大きな影響を受けているので、命に関わる循環や呼吸については十分に注意していく必要があります。

もし仮に出血量も少なく、循環器系の既往歴もない‥だけど、ヘビースモーカーで「呼吸器合併症のリスクが高そう！」という場合は‥『非効果的気道浄化状態』を優先度１位としてもよい訳です。

もしくは‥痛みに弱い人で、疼痛に対する強度の不安を抱えている人であれば‥患者さんの安楽を妨げる『急性疼痛』を優先度１位とするのもGOODです。

要は根拠が大切です。

どの看護診断も優先度を点数化できる訳ではないので、根拠をもって他の看護診断を比較をして相対的な順位をつけていきましょう！

例えば‥『出血リスク状態』『非効果的気道浄化状態』『急性疼痛』の３つが圧倒的に他の看護診断よりも優先度が高かったとします。

そうしたら、この３つのどれかが、急に4位や5位になっていなければ‥教員や指導者さんから厳しく指摘されるようなことはありません。

　

優先順位〈術後1日目〉

『消化管機能障害リスク状態』については、イレウスを予防していくためにも好発時期よりも前‥術後早期から介入していくことが大切です。

術後1日目からは安静度がアップして病棟内歩行が可能となります。

離床を促すことで腸管の蠕動を促進することにもつながるため、麻痺性イレウス予防になります。

『非効果的気道浄化状態』については、呼吸器合併症の好発時期は術直後～3日目でしたね。

でも、例えば‥離床もできていて、呼吸器疾患の既往がない‥喀痰などの分泌物もない‥SpO2も酸素なしで術前と変わらない数値‥などの状況であれば、この日で解決としても問題はありません。

もしくは翌日まで様子をみて、術後2日目に解決でもよいと思います。

『出血リスク状態』についても同様です。

同じ様にリスク因子の有無・状況を確認し、現在の出血状況などを確認した上で可能であれば‥解決としてもよいです。

解決できそうかも‥」と思われるようなものは、当然優先度は下がってきます。

　

　

優先順位〈術後２日目〉

ただ評価するとなると、術直後から創部が腫れたり、膿が出たりなどの感染徴候は現れたりしませんね。

なので、やはり術後2日目くらいから挙げることが多いかもしれません。

　

優先順位〈術後５日目〉

順調に経過していれば、もうこの頃にはすでに入浴も始まっていると思われます。

術後7日目頃を目安に創部の感染については評価をして、問題がなければ‥解決としてもよいかと思われます。

　

さいごに‥

いかがでしたでしょうか？

人によって同じ手術でも術後の回復速度も違ってきますので、一概に優先順位などは言えない部分もあります。

しかし、考え方さえしっかり分かっていれば、どの疾患でも十分に通用しますので、自信をもっていきましょう！

長くなってしまいましたが、最後までお読み頂き、ありがとうございます🐈！

　

　

　　

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