【看護師国家試験勉強】精神科における行動制限 隔離、身体抑制、通信・面会の制限 バッチリ克服！

こんにちは！ねこ太🐈です。

精神科における『行動制限』は看護師国家試験における頻出分野ですよね。

でも‥法律が関係していて、かなり細かく取り決められています。

今回は、『隔離』『身体抑制』『通信・面会の制限』などの精神科における行動制限について、バッチリ克服していきます！

それでは‥看護師国家試験に向けて確かな実力をつけるための勉強を始めていきましょうヽ(*^^*)ノ

　

　

『隔離』『身体抑制』などの行動制限に関する看護師国家試験問題を解いてみよう！

まず以下の２問を解いてみてください。

看護師国家試験問題（第104回 午後88問）

　　

看護師国家試験問題（第99回 午後70問）

　

それでは‥ねこ太🐈と一緒に楽しく『広げ学習』をしながら、『知識』と『思考力』をサクッと身に付けていきましょうヽ(*^^*)ノ

　

　

精神科における行動制限

精神科においては、『隔離』『身体抑制』『通信・面会の制限』『開放処遇の制限』などの行動制限を規定している法律は‥『精神保健福祉法』です！

以前、当直の看護師らが抑制具であるミトンを用いて入院中の患者の両上肢をベッドに拘束した行為について、損害賠償請求事件がありました。

その判決結果として、2010年（平成22年）に最高裁の判決が出されています。

現在も医療者や法律家の中には、一般病院における身体抑制の法制化を進めるべきとの意見も出ています。

今後は法律の中で規定されるかもしれませんね。

　

精神保健福祉法における『行動制限』の規定

精神科病院における処遇等（第36条）

精神科病院の管理者は、患者さんに対してその医療または保護を目的とした場合のみ、必要最小限な範囲で行動制限を行うことができます。

またその際は、行動制限する旨を患者にできる限り説明して制限を行うよう努めなければいけません。

　

精神保健福祉法に規定されている『行動制限』は、大きく分けて２つあります。

それは『通信・面会の制限（人との関わりの制限）』と『開放処遇の制限・隔離・身体的拘束（移動・行動の制限）』です。

　

行動制限『通信・面会の制限』と『開放処遇の制限・隔離・身体的拘束』

具体的に、それぞれの行動制限についてみていきましょう。

通信・面会の制限

入院中の「通信・面会」については原則自由にできます。

しかし、病状の悪化を招いたり、治療を妨げるなどの医療又は保護の上で合理的な理由がある場合は、電話と面会については、制限を行うことがあります。

その場合は、その理由も含めて診療録に記載し、患者や家族等にも知らせる必要があります。

しかし、絶対に制限できないものもあります。

　

開放処遇の制限

任意入院の患者さんは開放病棟に入院します（開放処遇）が、医師（精神保健指定医ではない）の判断によって病棟から出てはいけないとする際には、72時間に限って許されます。

その間に精神保健指定医の診察を受け、医療保護入院として閉鎖病棟への入院が必要かどうかを判断してもらうこととなります。

　

隔離

隔離は、以下のような状況で患者の医療又は保護を目的として行われるもので、制裁や懲罰として行ってはいけません。

また精神保健福祉法に「隔離が漫然と行われることがないように‥」とされていることから、隔離は「一時的に行われる（一時性）」と考えられます。

そのため、対象となる患者の状態・状況としては以下のようになります。

また隔離を指示者については、以下のようになっています。

さらに、隔離をした場合も注意すべきことがあります。

大事なポイントは以下の点です。

　

身体拘束

身体拘束は、二次的な身体的障害などのリスクもとても高いものでもあります。

隔離と同様に患者の医療又は保護を目的として行われるもので、制裁や懲罰として行ってはいけません。

　

そのため、対象となる患者の状態・状況としては以下のようになります。

また身体拘束を指示者については、以下のようになっています。

さらに、身体拘束をした場合も注意すべきことがあります。

大事なポイントは以下の2点です。

　

（余談）身体拘束の違法性を認めた裁判判決

令和２年12月16日に名古屋高等裁判所において、身体拘束の違法性を認めた判決が出されました。

精神疾患により医療保護入院となっていた患者さんに対し、上下肢、肩と体幹部を約１週間ものあいだ拘束していたところ、急性肺血栓塞栓症を合併して死亡するということがありました。

細かな状況については割愛しますが‥。

『精神保健福祉法』に規定されている身体的拘束の３原則である『切迫性』や『非代替性』が認められない状況での安易な身体拘束でした。

そのため、違法性があるとして、裁判所は遺族に対する合計約３５００万円の損害賠償責任を病院に対して言い渡しています。

　

開放処遇の制限・隔離・身体的拘束のまとめ

さいごに、『開放処遇の制限』『隔離』『身体拘束』については表に重要ポイントをまとめましたので、確認してくださいね！

はじめにあった看護師国家試験問題を解いてみよう！

では、今まで学んできた知識を元に、はじめにみた看護師国家試験問題を解いていきましょう♪

看護師国家試験問題（第104回 午後88問）

『身体拘束』に関する問題ですね。

『精神保健福祉法』を思い出しながら、選択肢を順番に見ていきましょう！

「１．1時間ごとに訪室する。」

訪室する頻度ですが、身体拘束に関しては最低30分に1回の訪室・観察は必要でしたね。

なので‥「１」は「×」です。

「２．拘束の理由を説明する。」

患者さんを身体拘束する場合、患者さん本人にもきちんとその理由を説明しなければいけないことが『精神保健福祉法』で決められています。

「２」は「〇」です。

「３．水分摂取は最小限にする。」

隔離された場合と同様に、常に患者さんの日常生活を考慮していく必要があります。

水分摂取や食事、排泄などは必要に応じて、不足することがないように十分に注意していきます。

この選択肢では、「最小限」を「必要最小限」と捉えると必要量は維持しているとも考えられますが、あえて最小限にする必要はないので、不適切と考えられそうです。

なので、「３」は「×」で良さそうですが、「△」にしておいて他の選択肢も確認していきましょう。

「４．患者の手紙の受け取りを制限する。」

『通信の制限』の中で、手紙（信書）の発受信は制限してはいけないものの１つでしたね。

なので、「４」は「×」です。

「５．早期の解除を目指すための看護計画を立てる。」

『隔離』も『身体拘束』も本来はしてはいけないことですので、あくまで『切迫性』や『非代替性』に迫られて『一時的』に行うものです。

なので、できる限り早期に身体拘束を解除できるようにしていく必要があります。

「5」は「〇」となります。

「〇」がこれで２個ありましたので、先程の「３」はやはり「×」で良さそうですね。

答えは、「２」「５」です。

　

看護師国家試験問題（第99回 午後70問）

問題では、行動制限に関して、看護師の判断で行うことが問われています。

「１．隔離の実施」

『隔離』に関しては、精神保健指定医だけでなく、医師も実施することができましたね。

ただし、医師の場合は12時間までです。

そして看護師には隔離を実施する資格は与えられていません。

なので、「１」は「×」です。

「２．手紙発信の制限」

行動制限できないことは、３つありました。

① 信書（手紙）の発受の制限
② 都道府県及び地方法務局その他の人権擁護に関する行政機関の職員並びに患者の代理人である弁護士との電話の制限
③ 「②と同様の人物」との面会の制限

なので、手紙の発信の制限は、看護師もできませんね。

「２」は「×」です。

「３．身体的拘束の実施」

身体拘束は患者さんの身動きを封じるもので、隔離よりも身体的にも精神的にも影響力の強い行動制限です。

そのため、医師や特定医師の判断では実施することはできず、精神保健指定医にのみ許されています。

当然、看護師の判断では実施できません。

「３」は「×」です。

残りは「４」しかないので、これが正解だと考えられますが‥みていきましょう！

「４．ケア時、隔離の一時的中断」

精神保健福祉法に、看護師の判断で隔離の一時中断をしてよいとの明文化はされていません。

しかし「隔離中は定期的な会話等による注意深い臨床的観察を行い、日常生活や部屋の衛生面に配慮する」と書かれています。

このことから、日常生活を患者さんがきちんと送れるように看護師の判断で一時中断できると解釈してよいと思われます。

ただし、『身体拘束』についてはそういう訳にはいきません。

食事や排泄においても、看護師介助で行っていく必要があります。

身体拘束を一時中断するのは看護師の判断ではしない方がよいでしょう。

なので、「４」は「〇」となります。

答えは、「４」です。

　

　

ねこ太オリジナル確認問題

最後に、わたしが作成したオリジナル問題を解いてみましょう！

選択肢を順番にみていきましょう！

「１．医師は任意入院の患者に対して開放処遇の制限を72時間に限って行うことができる。」

開放処遇の制限とは、開放病棟に入院している患者さんに対して、病棟からの出入りの自由を制限することでした。

これは精神保健指定医であれば、時間の制限なく、家族への同意を得た上で医療保護入院などに切り替えることができます。

しかし、それ以外の医師（特定医師）については72時間の時間制限の上で『開放処遇の制限』を行うことができます。

よって、「１」は「〇」です。

「２．患者を隔離する場合は、その旨を患者に説明し、診療録に開始日時などを記載する。」

隔離や身体拘束をする場合は、患者さんへの説明と理由や開始日時などを診療録へ記載する必要があります。

また電話や面会、手紙の制限などの場合も同様に理由等を書かなければいけません。

なので、「２」は「〇」です。

「３．家族との面会を制限する。」

面会や手紙・電話などは原則として自由に行われるものですが、それらが病状の悪化など医療又は保護の上で合理的な理由がある場合に制限されることがあります。

「４．患者を身体拘束する場合は、医師は30分に1度診察しなければならない。」

身体拘束をする場合は、常時の観察を必要とします。

その目安はだいたい30分に1度でしたね。

しかし、医師の診察については、「頻回に診察を行う」となっており、時間の明示はされていません。

看護師による観察が30分に1度とすると、同様の頻度での診察までは求められないと考えられますので、これは「×」もしくは「△」と考えてよいでしょう。

他の「1」～「３」が全て「〇」でしたので、やはり「４」は「×」と判断します。

答えは、「４」です。

　

さいごに♪

長くなってしまいましたが、最後までお読みいただき、ありがとうございました！

まずは、看護師国家試験合格‥そしてその先にある臨床で楽しく看護するための『力』をつけていくこと目標に、一緒にがんばっていきましょうo(*^▽^*)o

　

　

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